Хроническая болезнь почек

Клиника

Ранние стадии нередко протекают малосимптомно. Отсутствие боли в пояснице, отёков и изменения мочеиспускания не исключает повреждения почек. Именно поэтому у людей с факторами риска важно исследовать альбуминурию и расчётную СКФ. Обнаружение отклонений до явных жалоб даёт возможность вмешаться раньше. Ожидание симптомов уремии означает переход к другой, существенно более поздней клинической ситуации. [4]

Возможны изменения цвета и количества мочи, никтурия, периферические или полостные отёки, артериальная гипертензия. Клиническая картина зависит от исходной болезни и стадии. Одни пациенты имеют прежде всего мочевой синдром, другие — сосудистые или системные проявления. Отдельный симптом неспецифичен: отёки встречаются и при других состояниях, а увеличение ночного диуреза требует оценки причин, а не немедленного присвоения диагноза ХБП. [1]

При выраженной дисфункции на первый план выходят нарушения внутренней среды. Задержка жидкости, электролитные сдвиги, ацидоз, анемия и изменения минерального обмена могут определять состояние и риск осложнений. Часть нарушений выявляется лабораторно раньше, чем становится клинически очевидной. Поэтому наблюдение не ограничивается вопросом о самочувствии: нужны измеримые показатели, сопоставленные с осмотром и текущими лекарственными назначениями. [6][7]

Особого внимания требуют быстрое ухудшение состояния, уменьшение диуреза, нарастающая перегрузка жидкостью, тяжёлая гиперкалиемия, нарушения ритма, выраженный ацидоз и неврологические проявления уремии. Срочность определяется тяжестью осложнения и динамикой, а не только привычной стадией в амбулаторной карте. Пациент со стабильной ранее ХБП может нуждаться в экстренной помощи при новом осложнении. [6][7]

Сопутствующая патология влияет на интерпретацию жалоб и выбор вмешательств. Утомляемость может быть связана с анемией, сердечной недостаточностью, питанием и другими причинами одновременно. Снижение веса не всегда означает полезное уменьшение жировой массы: при поздней ХБП важно исключать белково-энергетическую недостаточность. Оценка состояния должна охватывать функцию, питание, сердечно-сосудистые проявления и последствия терапии, а не только числовую стадию фильтрации. [6][5]

Диагностика

Хронический характер подтверждают стойкостью признаков повреждения не менее трёх месяцев либо длительным снижением СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м², даже если другие маркеры отсутствуют. Однократные данные могут быть достаточны, когда визуализация или морфологическое исследование недвусмысленно показывает необратимые структурные изменения. Во всех остальных ситуациях нужны анамнез, прежние результаты и повторная оценка. Новое повышение креатинина само по себе ещё не различает острое и хроническое состояние. [4]

Минимальная логика обследования включает оценку причины, фильтрации, мочевых маркеров и системных последствий. Креатинин сопровождают расчётной СКФ; исследуют количественную альбуминурию или протеинурию и осадок мочи. При минимальной потере общего белка альбумин может служить более чувствительным ранним показателем. Результат интерпретируют в правильных единицах: концентрация, отношение к креатинину и суточная экскреция — разные способы представления, которые нельзя механически подменять друг другом. [4][3]

При выраженной атрофии мышц, ампутациях, необычной мышечной массе, изменённом питании или воздействии некоторых лекарств креатинин хуже отражает фильтрацию. В таких ситуациях рекомендации предусматривают уточняющую оценку с цистатином C и соответствующей формулой. Сам факт использования расчётного метода не делает результат точным при любых обстоятельствах. Важно знать ограничения показателя и выбирать способ подтверждения, когда от значения зависит существенное клиническое решение. [4]

К стадии добавляют выраженность альбуминурии. В использованной российской версии для суточной экскреции выделены А1 менее 30 мг, А2 30–299 мг, А3 300–1999 мг и А4 от 2000 мг. Последняя соответствует нефротическому уровню альбуминурии. Это градации именно альбумина, а не произвольного общего белка. Совместная оценка СКФ и альбуминурии точнее характеризует прогноз, чем любой показатель изолированно. [3]

УЗИ почек помогает оценить размеры, толщину паренхимы, эхогенность, кисты и признаки обструкции. Его задача — выявить структурные изменения и некоторые причины повреждения. Нормальный вид почек не исключает раннюю функциональную или клубочковую патологию. Дополнительная визуализация, сосудистые исследования и морфологическая диагностика назначаются по предполагаемой причине и ожидаемому влиянию результата на тактику. УЗИ не заменяет анализ мочи и расчёт СКФ. [4]

Формулировка диагноза должна отражать основную болезнь, стадию фильтрации, альбуминурию и значимые осложнения. При диализе или трансплантации это дополнительно указывают. Код N18 в классификаторе не содержит всей клинической информации, необходимой для наблюдения. Кроме того, версии российского справочника кодов могут различаться: наличие подробной клинической стадии не следует терять только потому, что локальный статистический справочник содержит более укрупнённую рубрику. [3]

Повторные исследования нужны для оценки динамики и безопасности лечения. Сравнение требует учитывать изменившееся состояние, питание, лекарства и возможное острое повреждение. Разовое ухудшение после нового назначения не всегда означает необратимое прогрессирование, но требует разбора причин. Аналогично уменьшение протеинурии не освобождает от контроля калия, давления и фильтрации. Объём и частоту наблюдения выбирают по риску, стадии и текущему вмешательству. [5][4]

Лечение

Стратегия объединяет лечение причины, замедление прогрессирования, коррекцию осложнений и сердечно-сосудистую профилактику. Она меняется со стадией: на ранних этапах особенно важна защита функции, при выраженной дисфункции добавляются подготовка к заместительной терапии и управление системными нарушениями. Общий диагноз ХБП не является основанием назначать одинаковый набор препаратов всем пациентам. У каждой меры должна быть конкретная цель и способ контроля результата. [5]

К базовым мерам относятся отказ от курения, регулярная посильная физическая активность, индивидуальная коррекция избыточной массы тела и контроль питания. При гипертензии важно уменьшение избыточного поступления соли и согласованная антигипертензивная терапия. Целевые значения давления выбирают с учётом альбуминурии, переносимости и риска гипоперфузии. Чрезмерное снижение давления может ухудшать кровоснабжение органов, поэтому достижение цифры не должно оцениваться отдельно от состояния пациента. [5]

Ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина применяются для ренопротекции и уменьшения протеинурии при соответствующей клинической оценке. На фоне лечения контролируют калий, СКФ, давление и объёмный статус. Гиповолемия, неблагоприятные лекарственные сочетания и острое ухудшение требуют пересмотра. Возможное начальное изменение фильтрации необходимо объяснять фармакологическим контекстом и искать его причины; решение о продолжении или отмене нельзя принимать автоматически по одной цифре. [5]

В российских рекомендациях 2024 года ингибиторы НГЛТ-2 с доказанной эффективностью рассматриваются для защиты почек при диабетической и определённой недиабетической ХБП. Для недиабетической популяции названы дапаглифлозин и эмпаглифлозин; применение связано с уровнем СКФ и конкретными показаниями. Финеренон рассматривается у пациентов с диабетом 2-го типа и ХБП. Эти положения не отменяют проверки актуальной инструкции, риска гиперкалиемии, сопутствующего лечения и индивидуальных ограничений. [5]

Коррекция диабета и дислипидемии входит в общую защиту почек и сосудов. Цели гликемии индивидуализируют, особенно при риске гипогликемии и поздних стадиях болезни. Лекарственные назначения пересматривают с учётом почечной функции: изменение выведения влияет на эффективность и токсичность. Особого внимания требуют самостоятельно принимаемые НПВП, добавки и препараты других специалистов. Полный лекарственный список является практической частью нефрологического наблюдения. [5][6]

Диуретики используют по показаниям для контроля давления и задержки жидкости; выбор группы зависит от функции почек и клинической задачи. Наличие отёка не позволяет самостоятельно подобрать дозу без оценки электролитов и объёма циркулирующей жидкости. Недостаточная коррекция сохраняет перегрузку, чрезмерная может привести к гиповолемии и ухудшению перфузии. Поэтому терапию сопровождают повторной оценкой массы, давления, диуреза и лабораторных показателей. [5]

Пищевые ограничения подбирают по стадии и текущим нарушениям. Особенно важно различать натрий, калий, фосфор и белок: это разные компоненты с разными основаниями для ограничения. При гиперкалиемии оценивают рацион, заменители соли, добавки и лекарства. Строгая диета без контроля может ухудшить питание. Низкобелковые режимы поздних стадий требуют специального сопровождения и профилактики белково-энергетической недостаточности; их нельзя переносить на любую ХБП или на диализ по общей памятке. [6]

Гиперкалиемия может быть следствием самой болезни, сопутствующих состояний и лекарств. Лечение включает оценку срочности, устранение провоцирующих факторов и подходы к снижению калия. Выраженное повышение с изменениями ЭКГ или нарушениями ритма требует неотложной помощи с мониторингом. Подробная экстренная схема здесь не приведена: она должна быть доступна в отдельном проверенном протоколе, а не восстанавливаться по сокращённой справочной статье. [6]

Ацидоз, минеральные и костные нарушения, почечная анемия требуют отдельных лечебных решений. Нельзя назначать витамин D, кальций, фосфатсвязывающее средство или стимулятор эритропоэза только по факту сниженной СКФ. Необходимо определить конкретное нарушение, сопутствующие причины и цели коррекции. При анемии учитывают, в частности, дефициты и другие заболевания; при минеральных нарушениях оценивают связанные между собой показатели, а не один результат вне динамики. [6]

При приближении к терминальной стадии заранее обсуждают методы заместительной почечной терапии и готовят доступ, когда это показано. Выбор учитывает медицинские обстоятельства, социальные условия и предпочтения пациента. Плановый переход после наблюдения нефролога позволяет уменьшить вероятность экстренного старта из-за осложнений. Разговор о диализе не следует откладывать до жизнеугрожающей ситуации, но и назначать начало только по привычному порогу креатинина неправильно. [7]

Решение о сроке начала диализа основано на совокупности симптомов уремии, динамики функции и осложнений: неконтролируемой перегрузки жидкостью, электролитных и кислотно-основных нарушений, неврологических проявлений и других клинических обстоятельств. СКФ остаётся важной частью оценки, но не единственным переключателем. Метод и сроки определяются нефрологической командой вместе с пациентом после обсуждения ожидаемой пользы, ограничений и альтернатив. [7]