Мигрень

Клиника

Типичный приступ мигрени без ауры длится от 4 до 72 часов без успешного лечения. Боль чаще односторонняя, пульсирующая, умеренная или сильная; привычная ходьба либо подъём по лестнице усиливают её или заставляют прекратить деятельность. Часто присоединяются тошнота, рвота, непереносимость света и звука. Набор признаков оценивается совместно: отсутствие одного привычного признака, например строгой односторонности, не отменяет диагноз при выполнении остальных критериев. [2][3]

При мигрени с типичной аурой возникают полностью обратимые зрительные, чувствительные или речевые нарушения. Отдельный немоторный симптом обычно продолжается 5–60 минут, симптомы могут развиваться последовательно. Зрительные феномены бывают позитивными, например мерцание, и негативными, например выпадение участка поля зрения. Иногда после ауры боли нет. Стволовая, гемиплегическая и ретинальная формы требуют отдельной квалификации; их нельзя объединять со всяким головокружением или затуманиванием зрения. [2][3]

Для оценки тяжести важно, что человек способен делать во время атаки. Лёгкий приступ позволяет продолжать повседневные занятия; при более тяжёлом работа существенно ограничена, а выраженная атака требует покоя. Между приступами состояние может восстанавливаться полностью, однако ожидание следующей атаки, тревога, нарушение сна и ограничения активности также уменьшают качество жизни. Поэтому число дней боли и функциональные потери информативнее одного максимального балла интенсивности. [6][4]

Хроническая мигрень предполагает головную боль не менее 15 дней в месяц на протяжении не менее трёх месяцев; как минимум в восемь дней имеются мигренозные характеристики либо предусмотренный критериями ответ на специфическое средство. В анамнезе должны быть типичные мигренозные приступы. Части дней могут соответствовать менее выраженные, давящие боли. Именно поэтому хроническую мигрень нельзя исключить только потому, что сегодняшняя боль напоминает головную боль напряжения. [3]

Мигренозный статус — изнуряющий приступ продолжительностью более 72 часов. Длительно сохраняющийся неврологический симптом, необычная аура или впервые возникший дефицит требуют исключения другого заболевания. История мигрени не защищает от инсульта, кровоизлияния или иной вторичной боли. Сочетание привычной головной боли с новым нарушением сознания, лихорадкой или очаговыми признаками изменяет диагностическую задачу и срочность обследования. [2][4]

Диагностика

Диагноз устанавливают клинически: по анамнезу, структуре повторных приступов, неврологическому осмотру и соответствию критериям МКГБ-3, включённым в российские рекомендации. Для мигрени без ауры требуется не менее пяти соответствующих приступов. Уточняют длительность без лечения, локализацию, характер боли, влияние обычной активности и сопутствующие симптомы. Затем проверяют, не объясняет ли картину другое заболевание. Один положительный симптом или эффект таблетки не заменяет всю диагностическую конструкцию. [3]

Дневник в течение одного–трёх месяцев помогает уточнить реальную частоту боли, когда память о самых тяжёлых эпизодах искажает общую картину. Записывают дни головной боли, мигренозные признаки, продолжительность, препараты и эффект, связь с менструацией при её наличии. Для лекарственного абузуса считают дни приёма, а не только число таблеток. Несколько доз в один день и одна доза ежедневно — разные модели экспозиции, которые нельзя оценивать одной суммой упаковок. [4][5]

При типичном течении и нормальном неврологическом статусе лабораторные анализы и нейровизуализация не подтверждают мигрень и рутинно для этого не требуются. На МРТ могут обнаруживаться неспецифические изменения, которые сами по себе не являются её маркером. Цель дополнительных исследований при отклонениях — найти либо исключить предполагаемую вторичную причину. Вид исследования выбирается по клинической гипотезе; универсальный перечень обследований для всех приступов отсутствует. [4]

Мигрень сопоставляют с головной болью напряжения, кластерной болью, другими первичными цефалгиями и вторичными состояниями. Различение основывается на длительности, повторяемости, сопровождающих проявлениях и поведении во время боли. Сильная интенсивность сама по себе не определяет диагноз. При хронической боли важно восстановить раннюю историю болезни: переход от характерных приступов к смешанной ежедневной картине поддерживает иную трактовку, чем изначально новая непрерывная боль. [4][3]

Для оценки избыточного применения пороги зависят от класса средства: для триптанов и комбинированных анальгетиков в рекомендациях указан приём не менее десяти дней в месяц, для простых анальгетиков и НПВП — не менее пятнадцати при регулярном применении более трёх месяцев. Это диагностические ориентиры при соответствующей головной боли, а не гарантия безопасности при частоте чуть ниже порога. Мигрень и лекарственно-индуцированная боль могут требовать одновременного отражения в диагнозе. [5]

Лечение

План лечения объединяет обучение и изменение управляемых факторов, купирование атак и профилактику. Задачи — уменьшить число и тяжесть приступов, восстановить активность, сократить потребность в обезболивающих и предупредить хронизацию. Объяснение нейробиологической природы болезни помогает отказаться от повторяющегося поиска одного «плохого сосуда». При этом уверенность в первичном характере боли опирается на обследование, а не на формальное успокоение до оценки настораживающих признаков. [6]

При лёгких и умеренных приступах российские рекомендации предусматривают НПВП или анальгетик, включая ибупрофен, напроксен, ацетилсалициловую кислоту и парацетамол. Выбор учитывает эффективность прежних попыток, противопоказания и переносимость. Ранний приём подходящего средства и пригодная лекарственная форма помогают повысить вероятность ответа. Тошнота, рвота и гастростаз могут мешать пероральной терапии; противорвотное средство рассматривают по показаниям с учётом собственных нежелательных эффектов. [6]

При тяжёлых приступах или недостаточном эффекте неспецифических препаратов применяются триптаны, перечисленные в российских рекомендациях: суматриптан, элетриптан, золмитриптан, ризатриптан. Они предназначены для купирования мигренозной боли. При наличии ауры рекомендации связывают приём с окончанием ауры или началом головной боли, а не с профилактическим приёмом на любой ранний неврологический симптом. Необходимы оценка противопоказаний и контроль числа дней использования. [6]

Непрерывный изнуряющий приступ, многократная рвота и невозможность обычного приёма лекарств требуют пересмотра тактики, а не бесконечного повторения домашней схемы. При мигренозном статусе рекомендации предусматривают специальные лечебные подходы. Инфузия жидкости сама по себе не является лечением мигренозной боли; она может требоваться для коррекции обезвоживания. Одновременно оценивают, действительно ли текущая боль остаётся проявлением мигрени. [6][4]

Профилактику рассматривают при трёх и более тяжёлых дезадаптирующих приступах в месяц, несмотря на адекватное купирование, либо при восьми и более днях головной боли. Дополнительные основания — хроническая мигрень, лекарственный абузус, плохая переносимость или неэффективность средств для атак, отдельные формы с длительной аурой, выраженные сопутствующие нарушения и предпочтение пациента. Показание не сводится к одному числу: решение учитывает функциональные потери и весь профиль болезни. [7]

К средствам первого выбора в рекомендациях относятся определённые бета-адреноблокаторы и топирамат; при хронической мигрени применяется ботулинический токсин типа A по специальному протоколу. Антитела к CGRP или его рецептору — фреманезумаб и эренумаб — выделены как направленная профилактическая терапия при соответствующей частоте боли. Различие показаний принципиально: метод для хронической мигрени не становится автоматически средством для всякой редкой головной боли. [7]

При выборе профилактики учитывают сопутствующие болезни, переносимость, репродуктивные планы и взаимодействия. Некоторые варианты второго выбора в документе отмечены как применение вне зарегистрированного показания; этот статус нельзя скрывать. В частности, перечисленные антидепрессанты могут быть полезны при соответствующей коморбидности, но не взаимозаменяемы между собой. Вальпроевая кислота требует особой осторожности в связи с репродуктивным риском; отсутствие здесь дозировок не отменяет необходимости этой оценки. [7]

Эффект профилактики оценивают по дневнику после достаточного периода терапии: в рекомендациях общий ориентир — снижение числа дней боли не менее чем наполовину через три месяца. Для ботулинотерапии оценка требует более длительного наблюдения. Постепенное титрование помогает переносимости; успешную терапию обычно продолжают месяцами, затем обсуждают дальнейшую тактику. Ранняя отмена при первом улучшении и многократная смена средств до адекватной попытки мешают оценить действительную эффективность. [7]

При лекарственном абузусе требуется отдельный согласованный план преодоления чрезмерного приёма и профилактики первичной боли. Пациенту объясняют механизм поддержания симптомов, ожидаемое течение изменения терапии и критерии повторного обращения. Успешное купирование отдельных приступов не считается достаточным результатом, если месячное число дней боли и использования препаратов растёт. Контроль сна, эмоционального состояния и других болевых синдромов остаётся частью ведения на всём протяжении лечения. [5][4][7]