Головная боль напряжения

Клиника

Боль обычно двусторонняя, диффузная, давящая или стягивающая. Пациенты могут описывать её как обруч или каску, но эти сравнения не являются обязательными диагностическими словами. Интенсивность чаще лёгкая или умеренная. Обычная активность, например ходьба и подъём по лестнице, не усиливает боль; прогулка или лёгкая нагрузка иногда приносят облегчение. Это полезный отличительный признак при сравнении с типичным мигренозным приступом. [2]

Для эпизодической ГБН характерна продолжительность от получаса до семи дней. Обычно отсутствуют тошнота и рвота; возможна повышенная чувствительность к свету либо звуку, но выраженное сочетание обоих симптомов заставляет внимательнее оценить мигрень. При хронической ГБН допускается лёгкая тошнота, однако умеренная или сильная тошнота и рвота не соответствуют её типичному профилю. Важны выраженность и сочетание симптомов, а не только наличие одного из них. [2]

Форма заболевания определяется частотой и продолжительностью наблюдения, а не тяжестью отдельного дня. Нечастая эпизодическая форма возникает в среднем реже одного дня в месяц; частая — от одного до четырнадцати дней в месяц более трёх месяцев. При хронической форме головная боль отмечается не менее пятнадцати дней в месяц более трёх месяцев. Эти границы проверены по русскоязычной МКГБ-3, поскольку в таблицах КР 162_3 встречается расхождение на пограничных значениях. [8]

Болезненность перикраниальных мышц позволяет дополнительно уточнить вариант заболевания. При обследовании оценивают височные и жевательные мышцы, грудино-ключично-сосцевидные, трапециевидные и задние мышцы шеи. Важна воспроизводимая болезненность при пальпации, а не только субъективное чувство «зажатости». Выделение мышечной дисфункции помогает направить немедикаментозную часть терапии, но не заменяет неврологический осмотр и исключение другой причины боли. [3]

При хроническом течении качество жизни может существенно ухудшаться даже без максимальной интенсивности. Постоянный или часто повторяющийся дискомфорт ограничивает работоспособность, сопровождается утомлением и тревогой о здоровье. Для оценки тяжести уточняют число дней боли, потребность в лекарствах и влияние на обычные занятия. Частота посещений врача или количество выполненных обследований сами по себе не отражают степень контроля заболевания. [2][4]

ГБН может сочетаться с мигренью, лекарственно-индуцированной болью и другими цефалгиями. Если у человека есть два различимых типа приступов, полезно описывать их отдельно. Перенос диагноза с одного типа боли на все последующие эпизоды ведёт к ошибкам лечения: средства и профилактические подходы могут различаться. Возникновение новой необычной боли на фоне давно известной ГБН требует новой оценки, а не автоматического объяснения прежним диагнозом. [3]

Диагностика

Клинический диагноз основан на характере повторных эпизодов, продолжительности, частоте, сопровождающих признаках и отсутствии более убедительного объяснения. Для эпизодических форм в критериях предусмотрено не менее десяти соответствующих эпизодов. При неполном соответствии возможен диагностический вариант «возможная ГБН», но это не разрешает игнорировать вторичную причину. Диагноз первичной боли должен быть положительно обоснован типичной картиной и корректным осмотром. [2][3]

Анамнез включает возраст начала, постепенность или внезапность дебюта, развитие симптомов во времени, наличие безболевых дней и факторы провокации. Отдельно выясняют, была ли боль изначально ежедневной и непрерывной, либо учащалась постепенно. Это помогает различать хроническую ГБН, хроническую мигрень и новую ежедневную персистирующую головную боль. Ранняя история мигренозных приступов особенно важна, когда текущая фоновая боль приобрела давящий характер. [3]

Обязателен неврологический осмотр. Для типичной ГБН не характерна органическая очаговая симптоматика. Обнаружение такого признака изменяет направление поиска. Дополнительно проводят пальпацию перикраниальных мышц и оценивают сопутствующие эмоциональные, вегетативные и болевые жалобы. Врач должен различать признаки самого заболевания, связанные с ним нарушения и отдельные болезни, которые требуют собственного ведения. Отсутствие патологического изменения на МРТ не заменяет этот клинический этап. [3]

При типичной картине и нормальном неврологическом статусе лабораторные и инструментальные исследования не нужны для подтверждения ГБН. У этого диагноза нет специфического лабораторного показателя или обязательного МРТ-признака. Обследование при нетипичном течении назначают для проверки конкретной гипотезы о другой причине боли. Такой подход не означает отказа от диагностики: он разделяет клиническое распознавание первичной боли и целенаправленный поиск опасных или иных вторичных состояний. [3]

Настораживают внезапная необычная боль, прогрессирование, изменение привычного течения, поздний дебют, очаговые и менингеальные признаки, нарушение сознания, системное заболевание, беременность или послеродовой дебют. Связь с натуживанием и признаки внутричерепной гипертензии также требуют внимания. Наличие настораживающего признака определяет срочность и вид дальнейшего обследования. Описание боли как «давящей» не исключает вторичную причину и не позволяет пропустить этот этап рассуждения. [3]

Лекарственный абузус оценивают по длительному характеру и частоте применения конкретных классов средств. Для простых анальгетиков и НПВП в рекомендациях фигурирует порог пятнадцати дней в месяц, для комбинированных средств и ряда других классов — десяти при регулярном использовании более трёх месяцев. Порог применяется в диагностическом контексте хронической головной боли. Приём препарата чаще рекомендованного режима опасен и до выполнения формальных критериев лекарственно-индуцированной боли. [6]

Лечение

Лечение включает разъяснение природы болезни и изменение управляемых факторов, купирование отдельных эпизодов и профилактику при частом или хроническом течении. Цели формулируют в измеримых терминах: меньше дней боли, меньшая потребность в симптоматических препаратах, более полноценная работа и отдых. Для пациента важно понимать, почему план включает несколько направлений. Простое повторение назначения обезболивающего не решает центральную сенситизацию, мышечную дисфункцию и сопутствующие эмоциональные нарушения. [4][5]

Обучение начинается с понятного объяснения доброкачественной природы подтверждённой первичной боли и её механизмов. Обсуждают роль эмоционального и мышечного напряжения, сна, способов расслабления, а также риск избыточного приёма лекарств. Необходимость дополнительных обследований объясняют через наличие или отсутствие конкретных показаний. Это позволяет уменьшить тревогу и ненужный диагностический поиск, сохранив ясные правила повторного обращения при изменении симптомов. [4][3]

Для купирования эпизодов российские рекомендации предусматривают НПВП, в том числе ибупрофен, кетопрофен, ацетилсалициловую кислоту, напроксен; возможны и другие перечисленные в документе анальгетические варианты. Выбор зависит от противопоказаний, переносимости и прежнего ответа. Для НПВП особенно значимы желудочно-кишечные осложнения и риск кровотечения. Более частая потребность в средстве требует оценки контроля болезни, а не только увеличения количества выдаваемых упаковок. [4]

Комбинированные препараты с кофеином могут усиливать обезболивание, но их использование связано с риском лекарственного абузуса. Название «безрецептурный» не означает, что средство подходит для регулярной ежедневной терапии хронической боли. Врачу полезно расспрашивать не только о назначенных лекарствах, но и о самостоятельно приобретаемых средствах и сочетаниях. Число дней их приёма фиксируют вместе с числом дней боли и пересматривают на повторных посещениях. [4][6]

Профилактическое лечение рассматривают при частой эпизодической и хронической ГБН. В российских рекомендациях средствами первого выбора названы антидепрессанты, прежде всего амитриптилин. Их использование объясняется собственным противоболевым действием и влиянием на антиноцицептивные системы, а не предположением, что у любого пациента обязательно имеется депрессия. Доказательность относится к конкретным препаратам: её нельзя автоматически переносить на весь класс антидепрессантов. [5]

Амитриптилин, кломипрамин, венлафаксин и миртазапин в данном разделе рекомендаций имеют отметку применения вне зарегистрированного показания. Это обстоятельство учитывают при назначении. Альтернативы выбирают при непереносимости, противопоказаниях или недостаточной эффективности первоначального средства. СИОЗС не обладают такой же доказательной базой для профилактики хронической ГБН. Наличие сопутствующей депрессии требует собственной оценки, а выбор препарата связывают с совокупностью показаний и риска. [5]

Дозу профилактического средства повышают постепенно для улучшения переносимости; эффект оценивают после достаточного времени в адекватном режиме. В рекомендациях предусмотрено длительное лечение, обычно шесть–двенадцать месяцев, с последующей оценкой дальнейшей тактики. Нежелательные реакции, отсутствие ответа и приверженность обсуждают на контрольных визитах. Нельзя объявить профилактику неэффективной после краткой попытки в заведомо недостаточном режиме, но также нельзя бесконечно продолжать плохо переносимое средство без пересмотра. [5]

При выраженной мышечной дисфункции отдельные миорелаксанты рассматриваются как дополнительная, ограниченная по времени терапия. Их место и доказательная база отличаются от основной профилактики. Они не заменяют обучение расслаблению, лечебную физкультуру и коррекцию факторов перенапряжения. Подбор учитывает переносимость и взаимодействия. Конкретные дозы и схемы здесь не приведены, поскольку актуальные инструкции соответствующих лекарственных препаратов отдельно не сверены. [5]

К немедикаментозным подходам относятся когнитивно-поведенческая терапия, тренировка с биологической обратной связью, постизометрическая релаксация и лечебная физкультура. Они решают разные задачи: изменить неэффективные реакции на боль, освоить мышечное расслабление и повысить физическую функциональность. Метод подбирают по клинической картине и доступности. Наличие в рекомендациях нескольких способов не означает необходимости назначать полный набор процедур каждому человеку. [7]

Когнитивно-поведенческий подход помогает уменьшить катастрофизацию боли и освоить навыки преодоления стресса. Биологическая обратная связь делает изменение мышечной активности наглядным и способствует тренировке расслабления. Лечебная физкультура направлена на общее состояние и мышечную функцию; при болезненном напряжении используется постизометрическая релаксация. Эти вмешательства требуют участия пациента и практики навыков, поэтому их результат оценивают по устойчивому изменению состояния, а не только по ощущениям сразу после процедуры. [7]

При сочетании с лекарственно-индуцированной болью обсуждают прекращение или ограничение препарата злоупотребления, сопровождение периода изменения терапии и профилактическое лечение исходной ГБН. При сложном течении необходим специалист по головной боли. План должен быть понятным и согласованным: не только какое средство отменяется, но и как оценивается состояние и когда нужен повторный осмотр. После изменения лекарственного поведения диагноз и частоту исходной боли пересматривают. [6]

Контрольный приём связывает все направления лечения. Сопоставляют дневники, изменения работоспособности и сна, число дней с обезболивающим, мышечную болезненность и нежелательные эффекты. Улучшение по одному показателю не исключает сохранения другой проблемы: например, редкая сильная боль может смениться постоянной слабой. Задача наблюдения — устойчивое уменьшение общей нагрузки заболевания и своевременное распознавание новой клинической ситуации, которая больше не укладывается в прежний диагноз. [3][4][5]